از کاهش مرگ مادران و اطفال تا انکشاف پایدار صحت
بانک جهانی هفته‌ی گذشته گزارشی را با عنوان «پالیسی فشرده» در مورد افغانستان نشر کرد و در آن از کاهش میزان مرگ مادران و اطفال زیر پنج سال بین سال‌های ۲۰۰۳ تا ۲۰۱۵ خبر داد.
یافته‌های این گزارش نشان می‌دهد که نتایج صحت، پوشش خدمات صحی و اجراات سیستم صحت در این سال‌ها بهبود یافته و منجر به کاهش مشهود در مرگ مادران و اطفال زیر پنج سال شده است.
این گزارش نشان می‌دهد که بین سال‌های یاد شده، رقم مرگ مادران از ۱۱۰۰ به ۳۹۶ نفر در هر صد هزار تولد زنده و مرگ اطفال زیر پنج سال از ۱۳۷ به ۹۱ نفر در هر یک هزار تولد زنده کاهش یافته است. این بهبود ۶۴ درصدی در میزان مرگ مادر و ۳۴ درصدی در مرگ اطفال را نشان می‌دهد.
افغانستان با این نتایج در صحت مادران و اطفال، در مقایسه با بسیاری از کشورهای مشابه دور و نزدیک، یک تجربه موفق نامیده شده است.
از نظر نهادهای معتبر جهانی این پیشرفت با در نظر داشت وضعیت جنگ و مشکلات ناشی از آن، در کنار فقر اقتصادی و محدودیت‌های سیستم صحت در کشور، قابل قدردانی است.
در این مقاله به برشماری سیاست‌ها و سرمایه‌گذاری‌هایی می‌پردازیم که منتج به این دست‌آورد شده است. اینکه چگونه درس‌های گرفته شده از تجارب مذکور برای دهه‌ی آینده به طور حساب شده استفاده شود.
افغانستان در سال ۲۰۰۳، بسته‌ی خدمات صحی اساسی را تعریف کرد و قرار شد این بسته به سراسر کشور به طور یکسان ارایه شود. در این بسته، صحت مادران و اطفال زیر پنج سال محور اصلی قرار داده شد، اجزای بسته قیمت‌گذاری و شاخص‌ها برای ارزیابی نتایج تعریف شد. متخصصین بین‌المللی که در انکشاف این بسته افغانستان را کمک کردند، به اتفاق آرا تأیید می‌کنند که این نخستین بار بود که تمویل‌کننده‌گان مطرح بین‌المللی با یک دید واحد و هدف مشخص، وزارت صحت یک کشور پسامنازعه را (آن وقت افغانستان کشور پسامنازعه قلمداد می‌شد) حمایت تخنیکی و مالی کردند. وضعیت عمومی سیاسی ـ اجتماعی در کشور، علاقه‌مندی دونرها برای حمایت از یک برنامه‌ی واحد صحت، انعطاف‌پذیری و ابتکار عمل حکومت افغانستان برای معرفی یک برنامه‌ی جدید، سراسری و بسیار متفاوت سبب ایجاد زمینه‌ی مناسب برای معرفی و تطبیق بسته‌ی خدمات صحی اساسی در کشور شد.
بزرگترین تغییر در این روند، تعریف نقش جدید برای وزارت صحت عامه بود. این وزارت که به طور عنعنوی عرضه‌کننده‌ی خدمات در همه‌ی نقاط افغانستان بود (حد اقل از نظر تیوری، چون در دهه‌ی ۱۹۹۰ عرضه‌ی خدمات صحی را مؤسسات غیر حکومتی و نهادهای خیریه‌ی موازی با وزارت صحت عامه به دوش داشتند)، نقش جدید و متفاوت را عهده‌دار شد. این نقش جدید شامل رهبری، سیاست‌گذاری، تمویل و یا اطمینان از تمویل، تعریف معیارات کاری و شاخص‌های نظارت و ارزیابی بود. در حالی که ارایه‌ی مستقیم خدمات به استناد بسته‌ی مذکور و قیمت پیشبینی شده، طی روند رقابتی، به مؤسسات غیر حکومتی قرارداد شد. بانک جهانی، اداره‌ی کمک‌های انکشافی ایالات متحده و اتحادیه‌ی اروپا سه دونر بزرگی بودند که برای سال‌های متمادی تمویل این بسته را متقبل شدند. وزارت صحت عامه نیز ظرفیت‌های ساختاری لازم را برای هماهنگی و مدیریت کمک‌ها، مدیریت آمار و نظارت و ارزیابی به کمک ادارات بین‌المللی ایجاد کرد. در بسته‌ی خدمات صحی اساسی سلامت مادران به شمول دوران قبل و بعد از ولادت، صحت اطفال، ادویه‌ی اساسی و تداوی امراض ساری از عناصر اصلی بودند. امروز تمام کلینیک‌هایی که از وزارت صحت عامه بودجه می‌گیرند، بر محور همین خدمات فعالیت دارند. بر علاوه، برای تسریع روند، ابتکاراتی با بسته‌ی مذکور همراه شد. چنانچه برای پر کردن خلای شدید متخصیصین و کارکنان زن، تعلیمات قابله‌گی با دو ویژه‌گی روی دست گرفته شد: نخست این تعلیمات از شهرها بیرون و به ولایات و ولسوالی‌ها برده شد. دوم، نصاب درسی مبتنی بر دانش مدرن انکشاف و عملی شد که در نتیجه هر فارغ مکتب قابله‌گی با مهارت‌های مسلکی وارد جامعه شد. معرفی واکسین‌های جدید برای اطفال مانند واکسین سینه بغل و زردی سیاه از جمله‌ی سایر فعالیت‌های مهم و تأثیرگذار روی سلامتی اطفال بود. همه‌ی این مداخلات مبتنی بر شواهد علمی با درک نفوذشان بالای حیات و سلامت مادران و اطفال انتخاب شده بودند. ولی همان اندازه که انتخاب مداخلات مهم بود، چگونه‌گی تطبیق و وسعت پوشش بالای نتایج در دراز مدت اثر داشت. نتایج حاصله در میزان مرگ مادران و اطفال چهار دلیل اصلی دارد: اول، بسته‌ی خدمات صحی اساسی به طور سراسری، دوام‌دار و تا حدی عادلانه در همه‌ی افغانستان تطبیق شد. هیچ ولایتی و کماکان هیچ ولسوالی از این پوشش بیرون نماند. دوم، مؤسسات غیر حکومتی برای عرضه‌ی خدمات مذکور با قیمت از قبل پیشبینی شده، در یک روند رقابتی قرارداد شدند و پرداخت بودجه به اجراات آن‌ها وابسته شد.
اندازه‌گیری اجراات با استفاده از شیوه‌های مختلف به شمول نظارت جناح ثالث عملی شد. سوم، حمایت مالی درازمدت و قابل پیشبینی دونرها در زمینه موجود بود و تفاهم و نظر مشترک بین شان در این زمینه استمرار یافت. چهارم، تشکیلات مدیریتی وزارت در راستای اطمینان از رقابت، تعریف شاخص‌های نظارتی و معیارها و جمع‌آوری آمار برای تحلیل و تصمیم از آغاز کار حمایت و نهادینه شد.
این دست‌آوردها مهم و مستند اند، ولی به هیچ وجه کافی نیستند. هنوز هم مادران و اطفال به خصوص نوزادان با بیماری‌های که طبابت برای آن‌ها وقایه و تداوی‌ای تعریف کرده است، دست و پنجه نرم می‌کنند و قربانی می‌دهند. در حالی که کماکان آجندای زنده ماندن مادران و اطفال به استمرار و تعهد نیاز دارد. سایر پیشرفت‌های دموگرافیک، نیازمند سیاست‌گذاری و تصامیم کلان و درازمدت در سیستم صحت است که به چند مورد مهم آن در اینجا اشاره می‌شود: نخست، بسته‌ی خدمات صحی اساسی -حتا در کنار سکتور خصوصی- به هیچ وجه پاسخ‌گوی شهرهای بزرگ -به شمول کابل- نیست. لازم است «صحت شهری» که پاسخ‌گوی اجزای مختلف صحت زنده‌گی شهرنشینان باشد، به جدیت عملی شود. دوم، با استفاده از تجارب موفق تعلیمات قابله‌گی که مجموعه‌ی خدمات مدغم شده‌ی باروری و نوزادان را به خصوص در نقاط دور دست ارایه می‌کند، یک رده‌ی کادری جدید به نام «داکتر فامیلی» برای روستاها، ولسوالی‌ها و ولایات انکشاف و معرفی شود. داکتر فامیلی وظیفه‌ی تداوی امراض معمول ساری و غیرساری را برای اطفال و کاهلان به عهده گرفته و در خط مقدم در چوکات بسته‌ی خدمات صحی اساسی کار خواهد کرد. سوم، میزان وسط عمر در افغانستان بلند رفته است. شهروندان میان‌سال و کهن‌سال به خدمات «امراض غیرساری» مثل امراض قلبی، دیابت و سرطان‌ها و خدمات «صحت روانی» ضرورت دارند.
تشخیص امراض غیر ساری که بسیاری اوقات آسان و ارزان است از طریق شبکه خدمات صحی اساسی همه‌گانی شده می‌تواند و برای تداوی آن‌ها به چند مرکز محدود با معیارات تشخیص تفریقی و تداوی پیشرفته نیاز است. «مشارکت عامه و خصوصی» یکی از مؤثرترین شیوه‌ها در این استقامت خواهد بود. افغانستان به شفاخانه‌های مدرن ضرورت دارد، اما دونرهای بین‌المللی هیچ‌گاه برای شفاخانه‌های مدرن کمک مستمر و منظم نخواهند کرد. علت عمده‌ی آن این است که مالیه‌دهنده‌گان آن کشورها خود برای خدمات شفاخانه، از طریق مکانیسم‌های معین، پول می‌پردازند و منطقی ندارد که برای آنچه خود متحمل پرداخت پول می‌شوند، برای مردم کشوری دیگر بپردازند. چهارم، دست‌یابی به پوشش همه‌گانی صحت هدف اجتناب‌ناپذیری برای دولت افغانستان است. تجربه‌ی همه‌ی دولت‌ها نشان می‌دهد که مؤثرترین شیوه برای حفاظت از خطر ناشی از مصارف کمرشکن از سبب امراض مهلک و یا تصادمات، داشتن «بیمه‌ی صحی اجتماعی» است. نظام بیمه‌ی صحی یک رکن اساسی در بحث تمویل خدمات است و با آنکه تأسیس آن یک کار انکشافی است، باید دیر یا زود آغاز شود. بانک جهانی بهترین حامی و همکار برای حکومت افغانستان در تمام موارد فوق بوده می‌تواند و امتیاز این بانک سازمانی کارآیی‌شان با وزارت مالیه، وزارت صحت عامه و مجموعه‌ی حکومت برای برنامه‌های بزرگ ملی با دید مالی اقتصادی، در پهلوی شریک‌کردن تجارب موفق سایر کشورها می‌باشد.
در پایان، لازم است دیدگاه دولت‌مداران افغانستان از دید خدماتی و مصرفی به صحت عامه به دید اقتصادی و انکشافی تحول یابد. تجربه‌ی کاهش مرگ مادران و اطفال نشان داد که برنامه‌های مبتنی بر شواهد، کشورشمول و سرتاسری، و با تمویل درازمدت و قابل پیشبینی نتایج مطلوبی به بار می‌آورد. سرمایه‌گذاری بالای صحت در داشتن عمر دراز، افزایش قابلیت کار و تولید، زدودن فقر، رشد اقتصادی و بالاخره انکشاف پایدار تأثیرگذار بوده، سبب می‌شود مادرانی که از ولادت و اطفالی که از امراض دوره‌ی طفولیت سالم می‌مانند، عمری توأم با سلامتی و تن‌درستی در پیش رو داشته باشند.
